Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей включает различные нарушения функции нижних мочевых путей вследствие неврологических заболеваний и нарушений. Расстройства акта мочеиспускания вследствие нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей часто встречаются в клинической практике невролога, уролога, нейрохирурга и врачей других специальностей. В частности известно, что нарушения акта мочеиспускания имеют место у 38-70% пациентов с болезнью Паркинсона и у всех больных с синдромом Shy-Drager, у больных рассеянным склерозом они встречаются у 50-90%. Практически в 100% случаев нарушения акта мочеиспускания встречаются при повреждении позвоночника, а также у 50% больных с спиной бифида и у 6-18% больных с заболеваниями межпозвоночных дисков. Представленные данные свидетельствуют о высокой распространённости дисфункции нижних мочевых путей у неврологических больных. Отсутствие или неадекватное лечение нейрогенных нарушений акта мочеиспускания нередко приводит к хронической почечной недостаточности и в ряде случаев к гибели больного. Известно, что второй причиной смертности неврологических больных, после респираторных осложнений, являются азотемическая интоксикация и гнойно-воспалительные заболевания нижних и верхних мочевых путей.

Любые поражения нервной системы между корой головного мозга и мочевым пузырём и его сфинктерами могут вызвать нарушение функции нижних мочевых путей. При этом вид нарушения функции нижних мочевых путей во многом зависит от уровня и протяжённости поражения нервной системы.

Клиническая картина нейрогенных нарушений функции нижних мочевыводящих путей в основном представлена симптомами нижних мочевых путей. Последние включают симптомы накопления, а именно ургентное (повелительное) и учащенное в течение дня и ночи мочеиспускание, а так же ургентное недержание мочи. Указанные симптомы характерны для нейрогенной детрузорной гиперактивности.

Симптомы опорожнения мочевого пузыря включают мочеиспускание тонкой, вялой струёй, необходимость использования абдоминального давления при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и нередко ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти симптомы встречаются при снижении сократительной активности детрузора и отсутствии адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры.

Нередко имеет место сочетание симптомов накопления и опорожнения мочевого пузыря. Такая клиническая картина характерна для детрузорно-сфинктерной диссинергии. Помимо вышеперечисленных симптомов необходимо обратить внимание на такие симптомы как боль, гематурия, повышение температуры и озноб. Эти симптомы встречаются при остром и хроническом пиелонефрите, уретерогидронефрозе, воспалении предстательной железы, органов мошонки и уретры, которые часто сопутствуют нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Важно помнить, что поздняя диагностика нейрогенных нарушений акта мочеиспускания опасна необратимыми изменениями анатомического и функционального состояния мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Поэтому диагностику и последующее лечение нейрогенных нарушений функции нижних мочевых путей следует начинать как можно раньше.

Основным и ведущим методом диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является уродинамическое исследование. В настоящее время считают, что лечение данной категории больных возможно только после определения по результатам уродинамического обследования формы нарушения функции нижних мочевых путей.

Цели лечения больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей заключаются в сохранении функции почек, создании условий для адекватного опорожнения мочевого пузыря или удержания мочи и улучшении качества жизни. В каждом конкретном случае важен индивидуальный подход для определения тактики лечения таких больных. Выбор метода лечения зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей, с учётом функции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря.

Нарушение накопления мочи в мочевом пузыре.

Нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие неврологических заболеваний и повреждений выражается в нейрогенной детрузорной гиперактивности. Последняя, в свою очередь является одной из форм гиперактивного мочевого пузыря. Подходы к лечению гиперактивного мочевого пузыря вы можете прочитать в соответствующем разделе на этом сайте.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия, нарушение сократительной активности детрузора и нарушение адекватного расслабления сфинктеров приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря.

Интермиттиррующая аутокатетеризация мочевого пузыря, предложенная Lapides в 1972 г, до настоящего времени является лучшим методом лечения больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие неврологических заболеваний. Однако у больных с нарушением функции рук (т. к. они не могут осуществлять периодическую самокатетеризацию), а также у больных, которые по тем или иным причинам отказываются от данного вида опорожнения мочевого пузыря используются другие методы лечения.

Гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала контролируются тоническими симпатическими стимулами, посредством альфа-адренорецепторов. Блокада альфа-адренорецепторов может быть полезна для улучшения опорожнения мочевого пузыря. Несмотря на то, что альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфозазин, доксазозин и др.) и в последние годы с успехом используют в лечении больных с симптомами нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии простаты, указанная группа препаратов не нашла широкого применения у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее, большинство авторов считают целесообразным использовать альфа-адреноблокаторы при лёгких формах нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся высокими цифрами детрузорного давления (более 40 см. вод.ст.) во время мочеиспускания очень важно выбрать адекватный метод опорожнения мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение детрузорно-сфинктерной дисинергии включает бензодиазепины и миорелаксанты центрального действия. Наиболее часто используются миорелаксанты центрального действия, к которым относится баклофен и дантролен. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность поперечно-полосатых мышц. Однако даже при использовании этих препаратов в максимально допустимых дозах положительный эффект отмечается только у 20% больных.

Медикаментозная терапия (бетанехол, метоклопрамид) также не имеет существенного значения в лечении больных с снижением или отсутствием сократительной активности детрузора. Ряд больных с снижением или отсутствием сократительной активности детрузора, у которых имеет место паралитическое состояние поперечно-полосатого сфинктера уретры могут опорожнять мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутриабдоминальное давление пальцевой компрессией нижних отделов живота (приём Креда). При спастическом состоянии наружного сфинктера уретры использование приёма Креда не приводит к адекватному опорожнению мочевого пузыря.

При невозможности выполнения или отказе больного от аутокатетеризации, а также при неэффективности медикаментозного лечения как у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией так и у больных с нарушением сократительной активности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры для устранения обструкции в зоне указанного сфинктера используют оперативные методы лечения. В частности применяют инъекцию ботулинического токсина типа — А в область поперечно-полосатого сфинктера уретры, трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, инцизию поперечно-полосатого сфинктера уретры и имплантацию специальных стентов в зону наружного сфинктера уретры.

100 Ед ботулинического токсина типа — А разводят в 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Препарат вводят в наружный сфинктер уретры. У мужчин препарат вводят трансуретрально в четырёх точках на 3,6,9 и 12 часах по условному циферблату, а у женщин парауретрально в двух точках слева и справа от уретры. Хемоденервация наружного сфинктера уретры снижает внутриуретральное сопротивление, что позволяет улучшить опорожнение мочевого пузыря, а в ряде случаев восстановить самостоятельное мочеиспускание.

Трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря используют при обструкции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, установленной по результатам видеоуродинамики. Шейку мочевого пузыря рассекают на все слои на 5 и/или 7 часах по условному циферблату (у мужчин от основания мочевого пузыря до семенного бугорка).

Инцизию поперечно-полосатого сфинктера уретры (сфинктеротомия) выполняют холодным ножом или при помощи лазера на 12 часах по условному циферблату. Положительные результаты отмечают у 70% больных. Осложнения включают кровотечение, эректильную дисфункцию и мочевые затёки.

Постоянные металлические стенты используют в лечении больных с нейрогенными формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Стенты устанавливают трансуретрально таким образом, чтобы шинировать только поперечно-полосатый сфинктер уретры. В таком положении гладкомышечные волокна шейки мочевого пузыря обеспечивают удержание мочи. Из осложнений наиболее часто отмечают спонтанную миграцию стента и инкрустацию стента солями.

Электростимуляция передних сакральных корешков также используется в лечении неврологических больных с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Методика впервые была предложена Brindley. Используют у больных с полным повреждением спинного мозга. Электростимуляция передних корешков сакрального отдела спинного мозга одновременно стимулирует автономные волокна детрузора и соматические волокна наружного сфинктера уретры и тазовой диафрагмы. Вследствие того, что поперечно-полосатые мышечные волокна не способны к длительному тоническому сокращению, происходит снижение внутриуретрального давления, а сокращение гладкомышечных волокон детрузора приводит к мочеиспусканию.

В особых случаях тяжёлого течения нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и выраженной инвалидизации больного отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется путём установки постоянного уретрального катетера или надлобковой цистостомии.

Лечение сфинктерного недержания мочи при нарушении иннервации поперечно-полосатого сфинктера уртеры предполагает оперативное вмешательство. У женщин применяют уретральный слинг и искусственный сфинктер. У мужчин методом выбора является искусственный сфинктер.

Таким образом, нарушения акта мочеиспускания у больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей характеризуются полиморфизмом проявлений. Во всех случаях необходимо проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров. К сожалению, у подавляющего большинства больных современные методы лечения не позволяют полностью восстановить нормальную функцию нижних мочевых путей и лечение таких больных заключается в выборе адекватного и удобного для больного метода опорожнения мочевого пузыря. Важно помнить, что лечение нарушений акта мочеиспускания у нейроурологических больных прежде всего требует оказания квалифицированной урологической помощи.