Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) наиболее часто встречаются в урологической практике. СНМП включают три группы симптомов: симптомы накопления (ирритативные), симптомы опорожнения (обструктивные) и симптомы после опорожнения.. К симптомам накопления относят учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентное (повелительное, императивное) мочеиспускание, иногда сопровождающееся умеренной болью в нижних отделах живота и ургентное недержание мочи. К симптомам опорожнения относят затруднённое мочеиспускание, мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание и длительный период времени от появления позыва до начала акта мочеиспускания. Симптомы после опорожнения мочевого пузыря отмечают сразу после мочеиспускания. Последние включают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание сразу (дриблинг) после мочеиспускания Существует мнение, что СНМП встречаются примерно у 20-30% населения. При этом существует явная тенденция к увеличению распространённости СНМП с возрастом.
СНМП оказывают значительное влияние на качество жизни больных, что имеет важное социальное и экономическое значение. Следует отметить, что вышеуказанные симптомы могут являться следствием как урологических, так и других, чаще гинекологических, неврологических и хирургических заболеваний. Это обстоятельство определяет необходимость проведения тщательной диагностики причин, лежащих в основе СНМП.
Симптомы опорожнения с одной стороны являются следствием широкого круга заболеваний, приводящих к инфравезикальной обструкции. К ним относят ДГП, РП, склероз шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерную диссинергию, стриктуру уретры, фимоз. В то же время симптомы опорожнения могут служить проявлением снижения сократительной активности детрузора. Причиной снижения сократительной активности детрузора служат неврологические заболевания и повреждения (рассеянный склероз, остеохондроз, сосудистые заболевания спинного и головного мозга, операции на органах малого таза с повреждением нервных волокон), эндокринные (сахарный диабет) и инфекционные заболевания (герпес Зостер).
Симптомы накопления – проявление так называемого гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) как следствия детрузорной гиперактивности и сенсорных нарушений. Детрузорная гиперактивность представляет собой следствие нарушенной адаптационной способности детрузора. В норме при наполнении мочевого пузыря давление в его просвете независимо от объёма поступающей мочи остаётся на низких цифрах, не превышающих 10-15 см вод. ст. Такое свойство мочевого пузыря получило название адаптационной способности детрузора и обеспечивается особым расположением мышечных волокон детрузора и постоянным контролем со стороны центральной нервной системы. Внезапные, неконтролируемые сокращения детрузора могут сопровождаться внезапными позывами к акту мочеиспускания вплоть до недержания мочи. Причиной нарушения адаптационной способности детрузора могут служить миогенные нарушения в детрузоре вследствие возрастных изменений или инфравезикальной обструкции (идиопатическая детрузорная гиперактивность), а также различные неврологические заболевания и повреждения, приводящие к нарушению контроля над накопительной способностью мочевого пузыря со стороны центральной нервной системы (нейрогенная детрузорная гиперактивность).
Сенсорные нарушения являются результатом изменения барьерных свойств уротелия, что, в свою очередь, приводит к раздражению компонентами мочи (низкий рН, высокий уровень К+, высокая осмолярность мочи) нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое мочевого пузыря, что сопровождается выраженными позывами к акту мочеиспускания.
На первом этапе обследования необходима тщательная оценка жалоб больного на основании анкеты I-PSS и сбор анамнеза. Анкета I-PSS включает вопросы, касающиеся симптомов накопления и опорожнения нижних мочевых путей и позволяет врачу и больному более точно оценить форму нарушения акта мочеиспускания. Преобладание симптомов накопления или опорожнения позволяет уже на этапе обследования заподозрить наиболее часто встречающиеся урологические заболевания, сопровождающиеся характерными симптомами. В ходе опроса больного необходимо уточнить длительность симптомов и время их начала. При наличии у больного анамнестических указаний и характерных жалоб необходимым условием является проведение дополнительных методов обследования, позволяющих определить заболевания, вызывающие СНМП.
Алгоритм обследования больных с СНМП предполагает последовательное проведение диагностических процедур от более простых к более сложным. Первым этапом обследования больных с обструктивными СНМП является выполнение урофлоуметрии (УФМ). Для больных с симптомами опорожнения характерным признаком при УФМ считается снижение максимальной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. Важное диагностическое значение при наличии СНМП имеет УЗИ мочевого пузыря и простаты с определением объема остаточной мочи. Увеличение простаты вследствие ДГП или РПЖ позволяет заподозрить инфравезикальную обструкцию, а наличие остаточной мочи также свидетельствует в пользу последней. Ретроградная уретрография выполняется при подозрении на стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. При симптомах опорожнения и отсутствии убедительных данных за инфравезикальную обструкцию необходимо исследовать сократительную способность детурзора. Для этой цели используют цистометрию, которая представляет собой метод измерения детрузорного давления в ответ на наполнение мочевого пузыря жидкостью, и исследование давление/поток (определение детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи). При снижении сократительной активности детрузора отмечается увеличение цистометрической ёмкости мочевого пузыря, а мочеиспускание осуществляется при низких цифрах детрузорного давления.
В диагностике симптомов накопления помимо анкеты I-PSS важное значение имеет дневник мочеиспусканий. Дневник мочеиспусканий представляет собой регистрацию спонтанного ритма мочеиспусканий с измерением объёма каждого мочеиспускания.
Анализ осадка мочи у больных с симптомами накопления нижних мочевых путей необходим для исключения инфекции мочевых путей, поскольку острые и хронические циститы, уретриты, простатиты нередко сопровождаются учащенным и ургентным мочеиспусканием. Учащенное мочеиспускание может быть следствием эндокринных нарушений, в частности, сахарного или несахарного диабета. В таких случаях для исключения полиурии как причины учащенного мочеиспускания необходимо измерение суточного диуреза. При количестве выделенной мочи более 3-х литров необходимо эндокринологическое обследование больного. При количестве мочеиспусканий более 8 в сутки и/или наличии хотя бы одного эпизода ургентного недержания мочи, а также при отсутствии инфекции мочевых путей и метаболических нарушений, симпомы накопления следует считать следствием ГМП.
ГМП может быть результатом детрузорной гиперактивности нейрогенного (нейрогенная детрузорная гиперактивность) и ненейрогенного происхождения (идиопатическая детрузорная гиперактивность), а также результатом сенсорной ургентности. Идиопатическая детрузорная гиперактивность и сенсорная ургентность являются самостоятельными заболеваниями, причина которых до конца не известна, но – предположительно – в их возникновении играют важное значение возрастные изменения в детрузоре и инфравезикальная обструкция.
Нейрогенная детрузорная гиперактивность представляет собой детрузорную гиперактивность вследствие различных неврологических заболеваний. Поэтому диагностический поиск у больных с ГМП должен включать неврологическое обследование для исключения или подтверждения неврологических заболеваний. Следует отметить, что нередко отмечается сочетание симптомов опорожнения и накопления нижних мочевых путей. Наиболее часто это наблюдается при инфравезикальной обструкции на фоне ДГП. Лечение больных с симптомами опорожнения и накопления нижних мочевых путей заключается в медикаментозном или оперативном лечении заболеваний, вызывающих эти симптомы. Медикаментозное лечение является первым этапом лечения таких больных и нередко позволяет значительно уменьшить или ликвидировать СНМП. Оперативное лечение выполняют по строгим показаниям и в случае неэффективности медикаментозного лечения.