Острый цистит

Острый цистит – одно из наиболее частых уро­логических заболеваний вследствие инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузы­ря (преимущественно в слизистой оболочке).

Острый цистит относится к полиэтиологическому заболеванию, к кото­рому предрасполагают многочисленные факторы. Острый цистит значительно чаще наблюдают у женщин, что связано с распространением инфекции восходя­щим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анато­мических особенностей. Важную роль в развитии острого цистита у женщин играют анатомо-топографические особенности мочеполового тракта: короткая уретра, близкое анатомическое расположение влагалища и ануса к наружному отверстию мо­чеиспускательного канала. Эти особенности создают благоприятные условия для локализации постоянно вегетирующей микрофлоры и распространения ее из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь.

У мужчин острый цистит бывает значительно реже. Инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной железе, семенных пузырьках, при­датках яичка и мочеиспускательном канале. Нередко мочевой пузырь инфи­цируется при его катетеризации с целью получения мочи для исследования или при инструментальных урологических обследованиях. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в ближайшем пос­леродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевых путей, а у муж­чин — при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, которая нередко сопровождается хронической задержкой мочи.

В развитии цистита играет роль такой механизм, как адгезия (прилипание) некоторых видов микроорганизмов к эпи­телию мочевого пузыря. В 70-95% случаев причинным патогенным микроорганизмом является Escherichia coli (E.coli) и в 5-10% — S. Saprophyticus. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae, таких как P. mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки (в большинстве случаев в ассоциации с другими микроорганизмами, что указывает на контаминацию).

Доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения острого цистита, помимо на­личия патогенной микрофлоры, необходимы дополнительные предрасполага­ющие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение крово­обращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфекции (гипови­таминоз, переохлаждение, переутомление и др.), неблагоприятное воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мо­чой, а также радиационной терапии.

Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различ­ными путями: восходящим — из мочеиспускательного канала (уретральный), нисходящим — из почки, лимфогенным — из соседних тазовых органов, гема­тогенным — из отдаленных очагов. Восходя­щий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательно­му каналу встречается наиболее часто.

Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно от­мечается при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит, пионефроз). Цистит при длительно существующем хроническом пиелонефрите наблюдается сравнительно редко, главным образом у больных, у которых он протекает в активной фазе, т. е. сопровождается значительной бактериурией. Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, его ус­танавливают при возникновении острого цистита вскоре после инфекционных заболе­ваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительном процессе в последних (сальпингоофорит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция может проникать в мочевой пу­зырь лимфогенно.

У большинства молодых пациенток острый цистит развивается с началом половой жизни. Недаром ранее существовало выражение «дефлорационный цистит». Следует отметить, что чаще риск развития острого цистита обусловлен не столько разрывом девственной плевы, сколько несоблюдением гигиенических условий при первом и последующих половых актах.

Считают, что у девочек первых 1,5—2 лет жизни циститы связаны с попаданием мочи во влагалище при мочеиспускании. Это вызывает вульвовагинит с последующим восхо­дящим инфицированием мочевого пузыря. В свою очередь, предрасположенность к вульвиту и вульвовагиниту у девочек связывают с недостаточностью выработки эстрогенов, вследствие чего во влагалище развивается кокковая флора. К 11—13 годам (пубертатный период) количество эстрогенов увеличивается, и кокковая флора сменяется на бациллярную. С наступлением половой зрелости устанавливается кислая реакция влагалищного секрета вследствие образова­ния молочной кислоты.

Острый цистит нередко сопровождает самые разнообразные патологические состояния мо­чевых путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний.

Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей, прежде всего, по причине ярко выраженной симптоматики. Как правило, реакция пациента сопровождается отчетливой клинической картиной – беспокоят рези при мочеиспускании, поскольку очаги болезненных ощущений локализуются в области шейки мочевого пузыря, где сосредоточено большое количество нервных окончаний и α-рецепторов (рецепторы, отвечающие за поддержание тонуса мочевого пузыря). Вовлечение этих структур объясняет учащение мочеиспускания и боль в надлобковой области.

При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20—30 мин, при этом отмечают резкие боли и выде­ление нескольких капель крови в конце мочеиспускания (гематурия). Гематурия при остром цистите обусловлена выделением крови из разрыхленной и кровоточащей воспален­ной слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении.

Мутная моча у больных обусловлена наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, слущенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов. Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит).

Основным показателем воспаления мочевого пузыря является обнаружение большого числа лейкоцитов в анализе мочи. У женщин с острым неосложненным циститом, как правило, нет необходимости проводить культуральное исследование мочи, поскольку как возбудители, так и их чувствительность к антибиотикам хорошо известны и предсказуемы. Более того, результаты бактериологического исследования становятся известными уже после разрешения симптомов и их значительного уменьшения.

При остром неосложненном цистите только у 50% больных имеется значительная бактериурия (≥ 10^5 КОЕ/мл). Более низкое микробное число (≥ 10^3 КОЕ/мл) при наличии уропатогенных возбудителей (E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus spp.) может быть клинически значимым.

Основу лечения острого неосложненного цистита составляют антибиотики. Современными направлениями в лечении острого цистита являются эмпирическая терапия и короткие курсы антибактериальной терапии (до 3х дней). Обоснованием этой тактики является то, что проводившиеся исследования выявили мало данных в пользу традиционных более длительных курсов: равная эффективность при значительно большем количестве побочных эффектов (сыпь, вагинит, расстройства со стороны ЖКТ).

Основными препаратами, используемых для лечения острого неосложненного цистита у небеременных женщин в пременопаузальном периоде, являются триметоприм, ко-тримоксазол, фторхинолоны, β-лактамные антибиотики, фосфомицин, нитрофурантоин.

Для последующего наблюдения за пациентами достаточно проведения анализа мочи. У пациентов с сохраняющимися симптомами, или у больных, у которых в течение 2х недель после разрешения симптомов развился рецидив инфекции, следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

При остром цистите прогноз благоприятный, за исключением его тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства боль­ных перенесенное заболевание остается эпизодом в их жизни. Однако в том случае, если острый цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пу­зыря и др.), то заболевание часто переходит в хроническую форму. Хронический цистит может стать причиной развития воспалитель­ного процесса в почках. Этому способствуют недостаточность замыкательного аппарата мочеточников и возникающие при этом пузырномочеточниковые и уретероренальные рефлюксы, создающие условия для проникновения инфекции в верхние мочевые пути.