Энурез

Терминология

Энурез – это неспецифический термин, обозначающий любой вид непроизвольного недержания мочи. Несмотря на то, что существует два вида энуреза, а именно дневной и ночной, во всем мире под термином энурез принято понимать непроизвольное недержание мочи только во время сна. При этом в случае энуреза ночное недержание мочи является единственным симптомом (1). Как правило, условный рефлекс, отвечающий за функцию нижних мочевых путей, формируется к 3-4 годам жизни ребенка. Поэтому принято считать, что диагноз энуреза правомочен в случае ночного недержания мочи в возрасте ребенка не менее 5-ти лет.

Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным энурезом понимают ночное недержание мочи с момента рождения и при отсутствии “сухого” периода на протяжении 6 месяцев. Вторичным энурезом обозначают состояние, которое возникло после периода (более 6 месяцев) свободного от ночного недержания мочи (1).

Распространенность.

Энурез одно из наиболее распространенных состояний у детей и встречается у 5-10% в возрасте 7 лет (2).

Многие авторы считают, что энурез имеет благоприятное течение и в течение года самостоятельно исчезает у 15% детей. Тем не менее, у 7 из 100 детей с энурезом в возрасте 7 лет это состояние наблюдают на протяжении дальнейшей жизни. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, примерно в соотношении 1,5 – 2: 1 (2,3).

Этиология и патогенез.

Важно понимать, что энурез это симптом, а не заболевание. К сожалению, до настоящего времени причина энуреза точно не установлена, а патогенез до конца не изучен. Считают, что энурез может быть вызван разными причинами. В частности выделяют следующие причины: нарушение формирования контроля ЦНС над функцией нижних мочевых путей, расстройства сна, нарушение секреции антидиуретического гормона (АДГ) во время сна, генетические факторы.

Энурез часто наблюдают у детей с отставанием в развитии. Такие дети поздно начинают разговаривать и ходить. Существует строгая корреляция между общим развитием ребенка и сроками формирования контроля ЦНС над функцией нижних мочевых путей.

Нарушение сна – одна из причин энуреза. У детей с ночным недержанием мочи отмечают глубокий сон, поэтому сигналы от подкорковых центров, которые подавляют рефлекс мочеиспускания, не воспринимаются корковыми центрами головного мозга. Непроизвольное мочеиспускание может произойти в любое время ночи и в любую фазу сна.

Установлено, что у детей страдающих энурезом снижена ночная секреция антидиуретического гормона. Поэтому у таких детей ночью выделяется значительное количество мочи и это может приводить к энурезу (4).

Генетические факторы одна из причин энуреза. Статистические исследования указывают, что энурез встречается чаще, если у родителей в детстве имело место ночное недержание мочи. Так, если у обоих родителей было ночное недержание мочи, то в 77 % случаев оно наблюдается у детей. При ночном недержании мочи у одного из родителей аналогичным нарушением страдают 43 % детей. Установлены изменения 13 хромосомы, которые часто встречаются у больных энурезом (3).

В патогенезе знуреза важную роль играют три фактора, а именно: увеличение образования мочи в течение ночи; снижение ёмкости мочевого пузыря и увеличение детрузорной активности; нарушение пробуждения. Таким образом, имеет место несоответствие между повышенным образованием мочи и сниженной накопительной способностью мочевого пузыря в течение ночи. Это приводит к появлению позыва к мочеиспусканию. В случае снижения способности к пробуждению возникает ночное недержание мочи (1,2).

Диагностика.

Обследование больных энурезом включает два этапа. На первом этапе подробно изучают жалобы и историю заболевания, проводят физикальное обследование, исследуют осадок мочи и оценивают функциональную ёмкость мочевого пузыря на основании дневника мочеиспусканий. При опросе обращают внимание на акушерский анамнез (родовая травма, гипоксия во время родов и др.), уточняют наличие энуреза у родителей и родственников, а также выясняют условия в семье. Важно определить наличие «сухого» периода и его длительность, число случаев энуреза (в неделю, месяц), обращают внимание на характер сна (глубокий, тревожный и др.). Физикальное обследование должно включать тщательный осмотр крестцовой области и гениталий. При аномалиях развития нервной системы (менингоцеле) в крестцовой области нередко обнаруживают подкожные липомы, участки повышенного оволосения, втяжение кожи и пигментные пятна. Неврологическое обследование включает определение кожной чувствительности, исследование рефлексов нижних конечностей и бульбокавернозного рефлекса, а также оценку анального тонуса.

На основании дневника мочеиспусканий определяют число мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи в течение дня и ночи, оценивают ёмкость мочевого пузыря. В тех случаях, когда ночное недержание мочи является единственным симптомом, назначают лечение.

При отрицательных результатах лечения, а также выявлении других симптомов нижних мочевых путей (недержание мочи в течение дня, учащенное мочеиспускание и т. д. ), неврологических нарушений, инфекции мочевых путей и в случаях подозрения на урологические заболевания показано детальное обследование. Цель такого обследования состоит в выявлении заболеваний одним из симптомов, которых является недержание мочи. Выполняют ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, нисходящую цистоуретрографию, комплексное уродинамическое исследование и компьютерную или магнитнорезонансную томографию позвоночника. Показана консультация невролога.

Лечение.

По общему мнению, сохранение энуреза после 7 лет оказывает негативное влияние на ребёнка и членов его семьи, что может являться причиной психологических нарушений. Поэтому необходимо лечение энуреза. Лечение энуреза необходимо начинать с поведенческих моментов направленных на выработку условного рефлекса мочеиспускания. Важна подробная беседа с родителями ребёнка для объяснения причин энуреза и тактики лечения. Необходимо создать спокойную обстановку, рекомендуют тёплую, жёсткую постель и снижение потребления жидкости за час перед сном. Полезны лечебная физкультура и занятия спортом.

Сигнальную терапию считают лучшим видом лечения больных с нарушением пробуждения и незначительными изменениями в отношении увеличения ночного выделения мочи. Назначают регулярные пробуждения или используют специальные сигнальные устройства. Последнии устроены таким образом, что моча, которая выделяется при непроизвольном мочеиспускании, замыкает электрическую цепь и звучит сигнал. Это приводит пробуждению и больной заканчивает мочеиспускание в туалете. Такое лечение формирует рефлекс мочеиспускания. Успешные результаты отмечают у 80 % больных энурезом (5).

Больным энурезом, которые выделяют большое количество мочи ночью, показано лечение десмопрессином. Десмопрессин обладает выраженным антидиуретическим действием. Препарат выпускают в виде назального спрея и в таблетках. Рекомендуют начинать лечение с минимальной дозы в 10 мкг в сутки с последующем её увеличением до 40 мкг в сутки. Положительные результаты отмечают у 70 % больных. Побочные явления десмопрессина наблюдаются редко и обычно быстро исчезают после отмены препарата. В редких случаях передозировки возникает гипонатриемия. Поэтому рекомендуют периодически контролировать содержание натрия в сыворотке крови (4).

При снижении ёмкости мочевого пузыря показано лечение холинолитиками. Ранее наиболее часто использовали трициклический антидеприсант – имипрамин, который имеет холинолитический эффект. В последние годы назначают оксибутинин гидрохлорид (дриптан, дитропан) по 5 мг 2 раза в день. Возможно увеличение дозы в зависимости от возраста.

Прогноз.

В большинстве случаев правильно выбранное лечение приводит к полному выздоровлению. В случае успеха рекомендуют продолжать лечение на протяжении не менее 3 мес, так как возможен рецидив.