+7 903 1050000
некоммерческий проект
Кривобородова Г.Г.
От автора
В рунете существует огромное количество ресурсов посвящнных урологии, но большая часть из них является коммерческими и не содержат правдивой и полной информации. Данный ресурс не является коммерческим. Я посвящаю его современным аспектам и вопросам Урологии. Моя цель — помочь людям разобраться в своих болезнях и найти правильный способ их лечения
Профессор кафедры урологии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н. И. Пирогова, д. м. н., Кривобородов Григорий Георгиевич

Лечение ургентного недержания мочи

Лечение больных ургентным недержанием мочи направлено, прежде всего, на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. Основным методом лечения ургентного недержания мочи является медикаментозный. Антихолинергические средства (М – холиноблокаторы) являются стандартными препаратами такого лечения. Как правило, приём медикаментов сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М2,М3) мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность и увеличивая ёмкость мочевого пузыря.

До последнего времени оксибутинин гидрохлорид (дитропан, дриптан) считался основным антихолинергическим препаратом для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности. Максимальная доза препарата обычно составляет 5-10 мг 2-3 раза в день. В последние годы для лечения ургентного недержания мочи предложены новые лекарственные средства такие как, троспия хлорид (спазмекс) по 10-15 мг 2-3 раза в день, толтеродина тартрат (детрузитол) по 2 мг 2 раза в день и солифенацина сукцинат (везикар) по 5-10 мг 1 раз в день. Все холинолитики имеют побочные эффекты, связанные с блокирование М-холинорецепторов других органов и тканей. Сухость во рту, основной побочный эффект холинолитиков, вызван блокадой мускариновых рецепторов слюнных желёз. К числу других системных побочных эффектов антихолинергических препаратов, блокирующих мускариновые холинорецепторы разных органов, относятся нарушения чёткости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др.

В тяжёлых случаях ургентного недержания мочи, когда антихолинергические препараты неэффективны, используют внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа – А и внутрипузырное введение препаратов обладающих нейротоксической активностью, таких как капсаицин и резинфератоксин.

Механизм действия ботулинического токсина типа – А заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина, что приводит к расслаблению детрузора и увеличению объёма мочевого пузыря. 100-300 Ед ботулинического токсина типа – А разведённого в 10-20 мл физиологического раствора (0,9%) вводят в 20 – 30 точках в детрузор. У подавляющего большинства больных для поддержания клинического эффекта необходимы повторные введения препарата с периодичностью 3-12 мес.

Капсаицин и резинфератоксин вызывают запредельное раздражение немиелинизированных С-волокон, расположенных в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря. Нейротоксическое воздействие капсаицина и резинфератоксина сопровождается снижением повышенной сократительной активности детрузора и повышением ёмкости моче¬вого пузыря. Капсаицин является производным гомованиловой кислоты и получается из красного острого перца. Действие однократной внутрипузырной инстилляции капсаици¬на продолжается в среднем 3-4 месяца, после чего требуется повторное введения препа¬рата. Побочные эффекты препарата проявляются в возникновении чувства жжения и ост¬рых рефлекторных сокращениях мочевого пузыря в первые минуты после введения, которые устраняются предварительным введением анестетика лидокаина. Резинферотоксин представляет собой экстракт Euphorbia resinifera и в отличие от капсаицина не вызывает при внутрипузырном введении раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря.

В лечении больных ургентным недержанием мочи используют нейромодуляцию, под которой понимают процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается снижением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к торможению повышенной сократительной активности детрузора. Наиболее эффективными видами электростимуляции являются тибиальная и сакральная.

Методика электростимуляции тибиального нерва заключается в раздражении слабым электрическим током тибиального нерва. Используют игольчатый электрод, который вводят на глубину 3-4 см через кожу в точку, находящуюся на 5 см краниально от медиальной лодыжки. Пассивный электрод размещают в области голеностопного сустава. Одна процедура лечения длится 30 мин. Проводят 12 процедур по одной в неделю. Больных с исчезновением или уменьшением эпизодов ургентного недержания мочи включают в так называемый заключительный протокол. Это означает, что в дальнейшем этим больным в зависимости от результатов лечения проводят одну процедуру в течение 2-3 нед. Данная методика лечения не имеет побочных эффектов.

Методика сакральной нервной электростимуляции предполагает последовательное выполнение теста острой стимуляции, временной стимуляции и установки постоянного электростимулятора. Перед имплантацией электрода для временной стимуляции первым этапом проводят тест острой стимуляции. После инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина по задней поверхности крестца выполняют поисковую пункцию третьего крестцового отверстия. Поисковую иглу подключают к устройству для наружной электростимуляции и выполняют тест острой стимуляции с целью определения положения кончика иглы. Раздражение электрическим током нервных волокон на уровне S3 приводит к сокращению мышц промежности и подошвенному сгибанию большого пальца стопы со стороны стимуляции, что расценивают как положительный тест. После по игле в третье сакральное отверстие вводят электрод. Местоположение электрода контролируют рентгенологически в переднезадней и боковой проекциях. После имплантации электрод фиксируют к коже и подсоединяют к портативному устройству для нервной стимуляции. Для стимуляции используют монофазные, прямоугольные импульсы шириной 210 мкс, частотой 25 Гц и напряжением от 0,5 до 5 В. Временную стимуляцию проводят в течение 3-5 дней. Тест временной стимуляции считается положительным при снижении симптомов во время периода стимуляции более чем на 50 % от исходных значений и возобновлении симптомов после прекращения стимуляции. Положительные результаты теста временной стимуляции являются показанием для подкожной имплантации постоянного стимулятора. Имплантация постоянного стимулятора для сакральной нейромодуляции предполагает установку в области третьего сакрального нерва электрода с подключением последнего к постоянному стимулятору, размещаемому под кожей в ягодичной области. Осложнения сакральной нейромодуляции включают миграцию электрода и инфекционно-воспалительные осложнения.

Оперативное лечение больных, страдающих ургентным недержанием мочи, используется крайне редко и заключается в замещение мочевого пузыря участком кишечника (тонкая или толстая кишка) или выпол¬нении миэктомии. При этом происходит увеличение объёма мочевого пузыря.

Таким образом, лечение больных ургентным недержанием мочи до настоящего времени является трудноразрешимой проблемой. На протяжении многих лет мы указываем на тот факт, что медицина не располагает методами лечения, которые позволяют гарантированно вылечить больного от ургентного недержания мочи. При прекращении лечения чаще всего имеет место рецидив симптомов. Это указывает на симптоматический характер всех видов лечения ургентного недержания мочи Однако, правильно выбранный подход к лечению этой категории больных позволяет значимо и эффективно улучшить их качество жизни, а нередко полностью избавить от ургентного недержания мочи. Мы считаем, что при любом методе лечения больных ургентным недержанием мочи необходимо соблюдать принцип непрерывности лечения на протяжении многих лет, возможно в течение всей жизни.