+7 903 1050000
некоммерческий проект
Кривобородова Г.Г.
От автора
В рунете существует огромное количество ресурсов посвящнных урологии, но большая часть из них является коммерческими и не содержат правдивой и полной информации. Данный ресурс не является коммерческим. Я посвящаю его современным аспектам и вопросам Урологии. Моя цель — помочь людям разобраться в своих болезнях и найти правильный способ их лечения
Профессор кафедры урологии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н. И. Пирогова, д. м. н., Кривобородов Григорий Георгиевич

Симптомы нижних мочевых путей

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) наиболее часто встречаются в урологической практике. СНМП включают три группы симптомов: симптомы накопления (ирритативные), симптомы опорожнения (обструктивные) и симптомы после опорожнения.. К симптомам накопления относят учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентное (повелительное, императивное) мочеиспускание, иногда сопровождающееся умеренной болью в нижних отделах живота и ургентное недержание мочи. К симптомам опорожнения относят затруднённое мочеиспускание, мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание и длительный период времени от появления позыва до начала акта мочеиспускания. Симптомы после опорожнения мочевого пузыря отмечают сразу после мочеиспускания. Последние включают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание сразу (дриблинг) после мочеиспускания Существует мнение, что СНМП встречаются примерно у 20-30% населения. При этом существует явная тенденция к увеличению распространённости СНМП с возрастом.
 
СНМП оказывают значительное влияние на качество жизни больных, что имеет важное социальное и экономическое значение. Следует отметить, что вышеуказанные симптомы могут являться следствием как урологических, так и других, чаще гинекологических, неврологических и хирургических заболеваний. Это обстоятельство определяет необходимость проведения тщательной диагностики причин, лежащих в основе СНМП.
 
Симптомы опорожнения с одной стороны являются следствием широкого круга заболеваний, приводящих к инфравезикальной обструкции. К ним относят ДГП, РП, склероз шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерную диссинергию, стриктуру уретры, фимоз. В то же время симптомы опорожнения могут служить проявлением снижения сократительной активности детрузора. Причиной снижения сократительной активности детрузора служат неврологические заболевания и повреждения (рассеянный склероз, остеохондроз, сосудистые заболевания спинного и головного мозга, операции на органах малого таза с повреждением нервных волокон), эндокринные (сахарный диабет) и инфекционные заболевания (герпес Зостер).
 
Симптомы накопления – проявление так называемого гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) как следствия детрузорной гиперактивности и сенсорных нарушений. Детрузорная гиперактивность представляет собой следствие нарушенной адаптационной способности детрузора. В норме при наполнении мочевого пузыря давление в его просвете независимо от объёма поступающей мочи остаётся на низких цифрах, не превышающих 10-15 см вод. ст. Такое свойство мочевого пузыря получило название адаптационной способности детрузора и обеспечивается особым расположением мышечных волокон детрузора и постоянным контролем со стороны центральной нервной системы. Внезапные, неконтролируемые сокращения детрузора могут сопровождаться внезапными позывами к акту мочеиспускания вплоть до недержания мочи. Причиной нарушения адаптационной способности детрузора могут служить миогенные нарушения в детрузоре вследствие возрастных изменений или инфравезикальной обструкции (идиопатическая детрузорная гиперактивность), а также различные неврологические заболевания и повреждения, приводящие к нарушению контроля над накопительной способностью мочевого пузыря со стороны центральной нервной системы (нейрогенная детрузорная гиперактивность).
 
Сенсорные нарушения являются результатом изменения барьерных свойств уротелия, что, в свою очередь, приводит к раздражению компонентами мочи (низкий рН, высокий уровень К+, высокая осмолярность мочи) нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое мочевого пузыря, что сопровождается выраженными позывами к акту мочеиспускания.
 
На первом этапе обследования необходима тщательная оценка жалоб больного на основании анкеты I-PSS и сбор анамнеза. Анкета I-PSS включает вопросы, касающиеся симптомов накопления и опорожнения нижних мочевых путей и позволяет врачу и больному более точно оценить форму нарушения акта мочеиспускания. Преобладание симптомов накопления или опорожнения позволяет уже на этапе обследования заподозрить наиболее часто встречающиеся урологические заболевания, сопровождающиеся характерными симптомами. В ходе опроса больного необходимо уточнить длительность симптомов и время их начала. При наличии у больного анамнестических указаний и характерных жалоб необходимым условием является проведение дополнительных методов обследования, позволяющих определить заболевания, вызывающие СНМП.
 
Алгоритм обследования больных с СНМП предполагает последовательное проведение диагностических процедур от более простых к более сложным. Первым этапом обследования больных с обструктивными СНМП является выполнение урофлоуметрии (УФМ). Для  больных с  симптомами опорожнения характерным признаком при УФМ считается снижение максимальной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. Важное диагностическое значение при наличии СНМП имеет УЗИ мочевого пузыря и простаты с определением объема остаточной мочи. Увеличение простаты вследствие ДГП или РПЖ позволяет заподозрить инфравезикальную обструкцию, а наличие остаточной мочи также свидетельствует в пользу последней. Ретроградная уретрография выполняется при подозрении на стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. При симптомах опорожнения и отсутствии убедительных данных за инфравезикальную обструкцию необходимо исследовать сократительную способность детурзора. Для  этой цели используют цистометрию, которая представляет собой метод измерения детрузорного давления в ответ на наполнение мочевого пузыря жидкостью, и исследование давление/поток (определение детрузорного давления при максимальной скорости потока мочи). При снижении сократительной активности детрузора отмечается увеличение цистометрической ёмкости мочевого пузыря, а мочеиспускание осуществляется при низких цифрах детрузорного давления.
 
В диагностике симптомов накопления помимо анкеты I-PSS важное значение имеет дневник мочеиспусканий. Дневник мочеиспусканий представляет собой регистрацию спонтанного ритма мочеиспусканий с измерением объёма каждого мочеиспускания.
 
Анализ осадка мочи у больных с симптомами накопления нижних мочевых путей необходим для исключения инфекции мочевых путей, поскольку острые и хронические  циститы, уретриты, простатиты нередко сопровождаются учащенным и ургентным мочеиспусканием. Учащенное мочеиспускание может быть следствием эндокринных нарушений, в частности, сахарного или несахарного диабета. В таких случаях для исключения полиурии как причины учащенного мочеиспускания необходимо измерение суточного диуреза. При количестве выделенной мочи более 3-х литров необходимо эндокринологическое обследование больного. При количестве мочеиспусканий более 8 в сутки и/или наличии хотя бы одного эпизода ургентного недержания мочи, а также при отсутствии инфекции мочевых путей и метаболических нарушений, симпомы накопления следует считать следствием ГМП.
 
ГМП может быть результатом детрузорной гиперактивности нейрогенного (нейрогенная детрузорная гиперактивность) и ненейрогенного происхождения (идиопатическая детрузорная гиперактивность), а также результатом сенсорной ургентности. Идиопатическая детрузорная гиперактивность и сенсорная ургентность являются самостоятельными заболеваниями, причина которых до конца не известна, но – предположительно – в их возникновении играют важное значение возрастные изменения в детрузоре и инфравезикальная обструкция.
 
Нейрогенная детрузорная гиперактивность представляет собой детрузорную гиперактивность вследствие различных неврологических заболеваний. Поэтому диагностический поиск у больных с ГМП должен включать неврологическое обследование для исключения или подтверждения неврологических заболеваний. Следует отметить, что нередко отмечается сочетание симптомов опорожнения и накопления нижних мочевых путей. Наиболее часто это наблюдается при инфравезикальной обструкции на фоне ДГП. Лечение больных с симптомами опорожнения и накопления нижних мочевых путей заключается в медикаментозном или оперативном лечении заболеваний, вызывающих эти симптомы. Медикаментозное лечение является первым этапом лечения таких больных и нередко позволяет значительно уменьшить или ликвидировать СНМП. Оперативное лечение выполняют по строгим показаниям и в случае неэффективности медикаментозного лечения.