+7 903 1050000
некоммерческий проект
Кривобородова Г.Г.
От автора
В рунете существует огромное количество ресурсов посвящнных урологии, но большая часть из них является коммерческими и не содержат правдивой и полной информации. Данный ресурс не является коммерческим. Я посвящаю его современным аспектам и вопросам Урологии. Моя цель — помочь людям разобраться в своих болезнях и найти правильный способ их лечения
Профессор кафедры урологии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н. И. Пирогова, д. м. н., Кривобородов Григорий Георгиевич

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей включает различные нарушения функции нижних мочевых путей вследствие неврологических заболеваний и нарушений. Расстройства акта мочеиспускания вследствие нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей часто встречаются в клинической практике невролога, уролога, нейрохирурга и врачей других специальностей. В частности известно, что нарушения акта мочеиспускания имеют место у 38-70% пациентов с болезнью Паркинсона и у всех больных с синдромом Shy-Drager, у больных рассеянным склерозом они встречаются у 50-90%. Практически в 100% случаев нарушения акта мочеиспускания встречаются при повреждении позвоночника, а также у 50% больных с спиной бифида и у 6-18% больных с заболеваниями межпозвоночных дисков. Представленные данные свидетельствуют о высокой распространённости дисфункции нижних мочевых путей у неврологических больных. Отсутствие или неадекватное лечение нейрогенных нарушений акта мочеиспускания нередко приводит к хронической почечной недостаточности и в ряде случаев к гибели больного. Известно, что второй причиной смертности неврологических больных, после респираторных осложнений, являются азотемическая интоксикация и гнойно-воспалительные заболевания нижних и верхних мочевых путей.

Любые поражения нервной системы между корой головного мозга и мочевым пузырём и его сфинктерами могут вызвать нарушение функции нижних мочевых путей. При этом вид нарушения функции нижних мочевых путей во многом зависит от уровня и протяжённости поражения нервной системы.
Клиническая картина нейрогенных нарушений функции нижних мочевыводящих путей в основном представлена симптомами нижних мочевых путей. Последние включают симптомы накопления, а именно ургентное (повелительное) и учащенное в течение дня и ночи мочеиспускание, а так же ургентное недержание мочи. Указанные симптомы характерны для нейрогенной детрузорной гиперактивности.
Симптомы опорожнения мочевого пузыря включают мочеиспускание тонкой, вялой струёй, необходимость использования абдоминального давления при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и нередко ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти симптомы встречаются при снижении сократительной активности детрузора и отсутствии адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Нередко имеет место сочетание симптомов накопления и опорожнения мочевого пузыря. Такая клиническая картина характерна для детрузорно-сфинктерной диссинергии. Помимо вышеперечисленных симптомов необходимо обратить внимание на такие симптомы как боль, гематурия, повышение температуры и озноб. Эти симптомы встречаются при остром и хроническом пиелонефрите, уретерогидронефрозе, воспалении предстательной железы, органов мошонки и уретры, которые часто сопутствуют нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.
Важно помнить, что поздняя диагностика нейрогенных нарушений акта мочеиспускания опасна необратимыми изменениями анатомического и функционального состояния мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Поэтому диагностику и последующее лечение нейрогенных нарушений функции нижних мочевых путей следует начинать как можно раньше.
Основным и ведущим методом диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является уродинамическое исследование. В настоящее время считают, что лечение данной категории больных возможно только после определения по результатам уродинамического обследования формы нарушения функции нижних мочевых путей. 

Цели лечения больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей заключаются в сохранении функции почек, создании условий для адекватного опорожнения мочевого пузыря или удержания мочи и улучшении качества жизни. В каждом конкретном случае важен индивидуальный подход для определения тактики лечения таких больных. Выбор метода лечения зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей, с учётом функции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря.
Нарушение накопления мочи в мочевом пузыре.
Нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие неврологических заболеваний и повреждений выражается в нейрогенной детрузорной гиперактивности. Последняя, в свою очередь является одной из форм гиперактивного мочевого пузыря. Подходы к лечению гиперактивного мочевого пузыря вы можете прочитать в соответствующем разделе на этом сайте.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря.
Детрузорно-сфинктерная диссинергия, нарушение сократительной активности детрузора и нарушение адекватного расслабления сфинктеров приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря.
Интермиттиррующая аутокатетеризация мочевого пузыря, предложенная Lapides в 1972 г, до настоящего времени является лучшим методом лечения больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря вследствие неврологических заболеваний. Однако у больных с нарушением функции рук (т. к. они не могут осуществлять периодическую самокатетеризацию), а также у больных, которые по тем или иным причинам отказываются от данного вида опорожнения мочевого пузыря используются другие методы лечения.
Гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала контролируются тоническими симпатическими стимулами, посредством альфа-адренорецепторов. Блокада альфа-адренорецепторов может быть полезна для улучшения опорожнения мочевого пузыря. Несмотря на то, что альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфозазин, доксазозин и др.) и в последние годы с успехом используют в лечении больных с симптомами нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии простаты, указанная группа препаратов не нашла широкого применения у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее, большинство авторов считают целесообразным использовать альфа-адреноблокаторы при лёгких формах нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.
При детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся высокими цифрами детрузорного давления (более 40 см. вод.ст.) во время мочеиспускания очень важно выбрать адекватный метод опорожнения мочевого пузыря.
Медикаментозное лечение детрузорно-сфинктерной дисинергии включает бензодиазепины и миорелаксанты центрального действия. Наиболее часто используются миорелаксанты центрального действия, к которым относится баклофен и дантролен. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность поперечно-полосатых мышц. Однако даже при использовании этих препаратов в максимально допустимых дозах положительный эффект отмечается только у 20% больных.
Медикаментозная терапия (бетанехол, метоклопрамид) также не имеет существенного значения в лечении больных с снижением или отсутствием сократительной активности детрузора. Ряд больных с снижением или отсутствием сократительной активности детрузора, у которых имеет место паралитическое состояние поперечно-полосатого сфинктера уретры могут опорожнять мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутриабдоминальное давление пальцевой компрессией нижних отделов живота (приём Креда). При спастическом состоянии наружного сфинктера уретры использование приёма Креда не приводит к адекватному опорожнению мочевого пузыря.
При невозможности выполнения или отказе больного от аутокатетеризации, а также при неэффективности медикаментозного лечения как у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией так и у больных с нарушением сократительной активности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры для устранения обструкции в зоне указанного сфинктера используют оперативные методы лечения. В частности применяют инъекцию ботулинического токсина типа — А в область поперечно-полосатого сфинктера уретры, трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, инцизию поперечно-полосатого сфинктера уретры и имплантацию специальных стентов в зону наружного сфинктера уретры. 
100 Ед ботулинического токсина типа — А разводят в 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Препарат вводят в наружный сфинктер уретры. У мужчин препарат вводят трансуретрально в четырёх точках на 3,6,9 и 12 часах по условному циферблату, а у женщин парауретрально в двух точках слева и справа от уретры. Хемоденервация наружного сфинктера уретры снижает внутриуретральное сопротивление, что позволяет улучшить опорожнение мочевого пузыря, а в ряде случаев восстановить самостоятельное мочеиспускание.
Трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря используют при обструкции шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, установленной по результатам видеоуродинамики. Шейку мочевого пузыря рассекают на все слои на 5 и/или 7 часах по условному циферблату (у мужчин от основания мочевого пузыря до семенного бугорка).
Инцизию поперечно-полосатого сфинктера уретры (сфинктеротомия) выполняют холодным ножом или при помощи лазера на 12 часах по условному циферблату. Положительные результаты отмечают у 70% больных. Осложнения включают кровотечение, эректильную дисфункцию и мочевые затёки.
Постоянные металлические стенты используют в лечении больных с нейрогенными формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Стенты устанавливают трансуретрально таким образом, чтобы шинировать только поперечно-полосатый сфинктер уретры. В таком положении гладкомышечные волокна шейки мочевого пузыря обеспечивают удержание мочи. Из осложнений наиболее часто отмечают спонтанную миграцию стента и  инкрустацию стента солями.
Электростимуляция передних сакральных корешков также используется в лечении неврологических больных с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Методика впервые была предложена Brindley. Используют у больных с полным повреждением спинного мозга. Электростимуляция передних корешков сакрального отдела спинного мозга одновременно стимулирует автономные волокна детрузора и соматические волокна наружного сфинктера уретры и тазовой диафрагмы. Вследствие того, что поперечно-полосатые мышечные волокна не способны к длительному тоническому сокращению, происходит снижение внутриуретрального давления, а сокращение гладкомышечных волокон детрузора приводит к мочеиспусканию.
В особых случаях тяжёлого течения нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и выраженной инвалидизации больного отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется путём установки постоянного уретрального катетера или надлобковой цистостомии.
Лечение сфинктерного недержания мочи при нарушении иннервации поперечно-полосатого сфинктера уртеры предполагает оперативное вмешательство. У женщин применяют уретральный слинг и искусственный сфинктер. У мужчин методом выбора является искусственный сфинктер.
Таким образом, нарушения акта мочеиспускания у больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей характеризуются полиморфизмом проявлений. Во всех случаях необходимо проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров. К сожалению, у подавляющего большинства больных современные методы лечения не позволяют полностью восстановить нормальную функцию нижних мочевых путей и лечение таких больных заключается в выборе адекватного и удобного для больного метода опорожнения мочевого пузыря. Важно помнить, что лечение нарушений акта мочеиспускания у нейроурологических больных прежде всего требует оказания квалифицированной урологической помощи.